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醫療改革,普通門診費用支持報銷,單位繳費部分不再計入個人賬戶

近日,富有成看到國家醫療保障局在官網發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》(以下簡稱“征求意見稿”)。
 
主要內容包括以下四個方面:
 
增強門診共濟保障功能——包括普通門診費用醫保可以報銷,報銷比例從50%起步;
 
改進個人賬戶計入辦法——包括未來個人賬戶里的錢不包括單位繳費的30%;
 
規范個人賬戶使用范圍——從只限個人使用到將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用等;
 
加強監督管理和完善適合門診就醫特點的付費機制。
 
在這些核心改革中,具體還包括了什么?對個人有什么影響?一起來看看。
 
01、增強門診共濟保障功能
 
普通門診費用醫保可以報銷,報銷比例從50%起步
 
以往的基本醫保制度是以保住院為重心,2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%以上,但是門診保障比較薄弱,相對而言是短板,具體表現為:
 
門診保障不足:平時不用,用時不夠
 
共濟能力差:年輕人、健康人用不完;老年人不夠用
 
門診共濟改革核心內容:
 
普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員,支付比例從50%起步,待遇支付可適當向退休人員傾斜;
 
從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手,逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍;
 
探索將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病醫療費納入統籌基金支付范圍;
 
對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。
 
門診共濟保障有什么好處?
 
門診可以開展更經濟、方便的特殊治療
 
國家醫保局有關負責人表示,普通門診醫療費用可報銷,探索擴大門診慢特病范圍,門診可以開展更經濟、方便的特殊治療。
 
改革職工醫保個人賬戶可以加強統籌基金對門診的保障能力,提高門診保障水平。
 
注:北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已相繼開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌的探索。
 
02、改進個人賬戶計入辦法
 
單位的30%繳費劃入統籌基金,個賬內資金歸個人所有
 
首先,職工醫保由統籌基金和個人帳戶構成。一般情況下,用人單位每月需繳納社保基數(或認定工資)的8%,個人則需繳納2%,繳納的費用進入個人賬戶和統籌賬戶。
 
注:各地規定繳納比例不一致,以當地政策為主
 
改革前:
 
1、個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶;
 
2、用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分:
 
一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶,劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。 
 
改革后:
 
1、在職職工個人:單位繳費部分放到醫保統籌基金,不再劃入個人賬戶;
 
個人繳費的部分,原則上以繳納基數的2%計入個人賬戶。
 
2、退休人員:個人賬戶由統籌基金按定額劃入, 額度按基本養老金2%左右測算,今后年度不再調整。
 
注:個人賬戶具體劃入比例或標準,由省級醫保部門按照以上原則,指導統籌地區結合本地實際,統籌研究確定。
 
改革后個人繳費會增加嗎?
 
醫保待遇不會減,同時也不增加個人繳費。
 
之前個人賬戶的積累資金怎么辦?
 
改革前個人賬戶積累的資金仍歸個人所有。改革后個人繳費還進入個人賬戶,但單位繳費逐步轉入統籌基金,建立門診統籌。在使用上,原來執行什么政策,還執行什么政策。
 
劃走的錢拿去干什么了?
 
主要用于支撐健全門診共濟保障,提高門診待遇。統籌基金與個人賬戶的結構更加優化,保障能力更強。
 
03、擴大個人賬戶使用范圍
 
強化家庭共濟,個人賬戶可為配偶子女父母支付醫療費
 
使用對象范圍變化:
 
改革前:原來只能支付職工本人的醫療費用
 
改革后:將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用
 
使用范圍的變化:
 
改革前:只能支付定點醫療機構的費用
 
改革后:將擴大到可支付在藥店購買藥品、醫療耗材、小型醫療器械的費用。
 
同時還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
 
要注意的是,個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的其他支出。
 
個人賬戶使用范圍的變化,也被外界認為有助于實現家庭共濟,一方面將本人閑置的賬戶資金盤活,另一方面增強家庭互助團結,一人參保保全家。
 
04、完善適合門診就醫特點的付費機制
 
探索按人頭付費/分組付費/項目付費
 
對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;
 
對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種和按疾病診斷相關分組付費;
 
對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。
 
根據國家醫保局發布的《2019年醫療保障事業發展統計數據》來看,我國職工醫保參保人數約3.29億人,醫保政策的相關變動則牽動了許多人的關注。
 
對于個人來說,這次改革的直接影響是減少了個人賬戶的資金,但保障的范圍和水平都有了很大的提高,門診就醫可以得到更加充分的保障;
 
對于社會來說,則可以補上醫保門診保障不足的短板,實現改進個人賬戶制度和完善門診保障機制同步推進、逐步轉換。
 
所以說,我們還是要保持社保繳納不中斷的狀態,這樣才能不斷享受其帶來的保障和福利。
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